СМОТРЕТЬ НАДО

Edward TESLER, Ph. D.

Кипят страсти. Не смолкают дебаты. Взаимных обвинений в непонимании, подтасовках и обструкции стало недостаточно. Пошли в ход «политические террористы», «мафия» и, на радость покойному сенатору Маккарти, «антиамериканская деятельность». Здоровья это Америке явно не прибавляет, хоть весь сыр-бор — как раз о реформе службы здоровья.
Никто, кажется, не сомневается, что подлечить её стоило бы. С живыми пациентами врачи и семья решают, как быть. Вылечить пятнадцать процентов американской экономики медикам одним не под силу, нужен консилиум из экономистов, фармацевтики, страхователей и ещё многих других. � он должен держаться двух правил, известных ещё с античности: греческого врача Гиппократа — «Главное, не навреди», и римского сенатора Фабия Кунтактора — «Спеши медленно». О первом —отдельный разговор, но второе Обама, который по образованию должен был бы его знать, нарушил глубоко и, вероятно, непоправимо. Понять его можно. �з сорока с лишним президентов исторические итоги правления большинства — это тире между двумя датами. Тщеславие Обамы (а может быть, его жены) заставляет его делать историю. Попытаться встать в один ряд с Вашингтоном, Линкольном, Франклином Рузвельтом и Рейганом. Но как? Утроить дефицит? Де-факто национализировать финансовые компании и автопромышленность? Славы в том мало. Покончить с бессмысленной войной в �раке и Афганистане? Стране польза, но ведь слабачком назовут, хотя сила духа нужна для этого немалая. Может быть, больше, чем президент имеет.
Реформа здравоохранения в этой ситуации — просто находка. Значимость — почти как у «нового курса» Рузвельта. Народ, которому с каждым годом всё труднее тянуть безбожно растущую стоимость медицины, прославит преобразователя. Протесты меньшинства — республиканцев и прочих — не в счет, полная победа демократов на выборах даёт Обаме мандат. На гребне этой волны реформа и пролетит беспрепятственно. В июне. В крайнем случае, в июле.
Как говорил Суворов (имею в виду не Виктора, а Александра Васильевича), гладко было на бумаге, да забыли про овраги, а по ним ходить. Спросил народ своих представителей: а вы хоть прочли эту тысячу с хвостиком страниц, за которые голосовать собираетесь? Напомнил, что Обама избран на четыре года, а им предстоят выборы в будущем году. � большинство — против. Задумались. Реформа — ерунда, их собственные медицинские льготы не отменит, но терять место в Конгрессе — работы не густо, а привилегий хоть отбавляй — ох как не хочется. Отложили на после, а пока разъехались по своим оврагам... простите, округам. � такого там наслушались от избирателей, что иные не только задумались, но и одумались.
Правда, не все. Пелоси назвала возмущенных «линчующей толпой» с явным подтекстом. Обама обвинил кабельное телевидение в разрушении его голубой мечты. Оплот его силы, организация Acorn, автобусами доставляет сторонников на встречи с ним. Заполняет зал, чтобы не попали туда ненароком недовольные. Симуляция всенародного единства — ну, это нам знакомо.
Самого плана я не читал, да если бы и прочел, не понял бы. Один конгрессмен на вопрос, зачем тысяча страниц, во сто раз больше, чем во всей американской конституции, ответил простодушно: а чтобы судьи не могли толковать его по-своему. Напомню: по конституции, толковать закон — дело именно суда. � вообще, осторожно: заминировано. Дотошные журналисты нашли там строчки по виду безобидные, а по существу — новый налог. К тому же, у Обамы один план, у сената другой, а в палате представителей обращаются ещё три разных. Лучше просто попытаться понять, чем больна нынешняя система. Когда, или если, какой-нибудь план будет принят, видно станет, соответствует ли лечение диагнозу. � кто стоял у постели больного: Гиппократ или бюрократ. � не вернуться ли ещё к одному мудрому античному обычаю: врач умершего пациента обязан был идти за его гробом. Чтобы всем видно было, кто его туда уложил.
В Венской гостинице, где была наша первая в свободном мире остановка, висели на стене правила, сочиненные самими эмигрантами. В том числе такое: «Товары, выставленные на улице, принадлежат не народу, а хозяину, и переходят в вашу собственность не путем экспроприации, то есть кражи, а путем обмена на деньги». Как говорят американцы, «Pay as you go». Капитализм в действии. Но есть два исключения. Для общественно необходимых потребностей нужен социализм. Правительство взимает налоги и платит за содержание армии, полиции, средней школы, неимущих (чтобы не бунтовали), да и за себя тоже. Американцы это называют «single-payer system». Social Security Франклина Рузвельта — тоже часть её.
Второе исключение — страхование, защита от финансовых последствий событий достаточно редких, но разорительных: смерти кормильца, пожара, судебного иска. За помощь пострадавшим платят понемногу все. Добровольно, но для владельца автомобиля, бизнеса или недвижимости обязательно: он может причинить ущерб другим. Всё логично. Дом вы покупаете за свои, по-капиталистически. Рынок диктует цены, а карман — выбор. � сами платите за повседневные расходы. Пожарников общество оплатит по-социалистически, за счет налогов. Убытки — это между вами и страхователем. Мухи — отдельно, котлеты — отдельно.
Эта кристальная ясность кончается там, где начинается медицина. Серьезные операции не часты, но разорительны. От этого риска должна защищать страховка. � скорее обязательная, чем добровольная. По закону, госпиталь не может отказать в неотложной помощи, поэтому ущерб терпят другие — те, кто застрахован. Правда, всего лишь в виде повышенных страховых премий, не так заметно, как в автомобильной аварии, но всё-таки терпят.
Но все остальные виды медицинского обслуживания требуются гораздо чаще, и стоимость их сопоставима не с пожаром, а с повседневными расходами. Никакого отношения к страхованию это не имеет. Мы же не страхуемся на случай покупки холодильника. Дело, конечно, не в названии, а в экономике и психологии. «Pay as you go» — это необходимая рыночная связь между тем, что нужно, тем, что хочется, и тем, что по карману. «Страховка» рядовых медицинских услуг именно её и разрушает. Продаёт один, получает другой, а платит третий. Если бы одежду заранее оплачивали страховой премией, все бы шли за ней не в Wal-Mart, а в Saks Fifth Avenue. Хоть каждый день. Даже если она вообще не нужна. Явный абсурд для торговли — но именно так построена вся оплата американского здравоохранения, и именно поэтому так безудержно растет её стоимость. � дело вовсе не в медицине. В рассказе Мопассана страхователь согласился оплатить стоимость прожженного зонтика, и хозяйка тут же потребовала его обтянуть самым лучшим шелком.
После того, как страховка покрыла ситуации врачебно и финансово катастрофические, её дело сделано. В остальном она не помогает, а мешает. Даже в диагностике и лечении я не абсолютно в руках врача. Могу получить второе мнение, а то и третье. Сравнить качество и стоимость услуг разных специалистов. Выбрать лечение адекватное, не обязательно подороже. Могу — но зачем? Куда проще задать вопрос: а страховка это покрывает? Как говорил Ходжа Насреддин, ничего не оставляй на тарелке, если деньги всё равно заплачены.
«Pay as you go» и другие расходы сократит. Врач порой добавляет услуги просто для дохода. Пациенту безразлично, не он платит. �наче непременно бы спросил: за что плачу, и сколько, и какая мне от этой процедуры польза? Тест на рефракцию, скажем, Medicare не оплачивает. Разумный пациент не позволит его делать при каждом визите. Единственная цель других тестов — защита от судебных исков, от которых что-то пациенту перепадает, но миллионы — адвокатам. Немалая часть их, кстати, идет на избирательные кампании демократам, они это вымогательство и узаконили.
Вспомним опять Гиппократа. Три орудия врача, говорил он — слово, травы и нож. Ну, нож, то есть хирургическая и всякая иная техника, здесь на высоте. «Травы» — медикаменты, хоть порой дико дорогие и обязательно с побочными последствиями — тоже. А вот слово, глубокий и, я бы
сказал, интимный контакт врача с пациентом — редкость. Врачу бы обсудить весь образ жизни пациента, выбрать лечение оптимальное и в медицинском смысле, и в финансовом, но нет ни времени, ни стимула. Медсестра готовит больного и извещает врача, кто следующий, а врач, едва успев вымыть руки, бегом из кабинета в кабинет. Делает деньги. Пациент бессилен, не он платит.
Нет средств? Но ведь и медицина, и фармацевтика, и страховые компании, и даже те самые адвокаты существуют за счет реальных или потенциальных пациентов. При всех растратах хватает на лучшую в мире медицину. Не зря же канадцы сюда едут лечиться за свои. В чем же проблема? Ответ сам напрашивается. В распределении. �ли, что то же, в рационировании.
Ничего нового в этом нет. Всякий ресурс ограничен, и вся эволюция сводится к ответу на вопрос: кому что достанется. � вся история человечества тоже. Разница только в способах. Рынок распределяет по законам спроса (платежеспособного, конечно) и предложения. Богатым достается больше. Несправедливо? Безусловно. Но это не значит, что социалистический способ лучше..
Всем сестрам по серьгам? Но болезни — не серьги, одной и аспирина хватит, л другая требует серьезного, и дорогого, лечения. Каждому по потребности, как в светлом коммунистическом будущем? Но это требует ресурсов как раз неограниченных, что только в утопии и возможно. Одно остается: распределять по категориям получателей. Удовлетворять потребности не все, а только разумные, совсем по Марксу. Степень разумности — начальству решать. В пору топливного кризиса продажа бензина владельцам персональных автомобилей была ограничена, чиновники получали больше, и так далее. В переводе на здравоохранение, это и есть социализированная медицина.
Вовсе не обязательно для этого врачей и госпитали подчинить правительству, как полицию. Действительно, полиция рационирует по категориям преступлений. На убийство выезжает сразу, а карманная кража может и подождать. Но это не из-за подчиненности, а просто ресурсов на всё не хватает. Общественный транспорт подчинен тоже, а услуги продаёт вполне рыночно: купи билет и езжай. А частные телекомпании транслируют свои передачи и вовсе как социалисты, бесплатно, всем по потребности. Так что рьяные защитники плана Обамы напрасно доказывают, что он себе врачей подчинить не собирается и, следовательно, социализм не вводит.
Вводит. Вы, говорит он им, конгрессменов и правительственных бюрократов лечите хорошенько, у них страховка категории А, всё будет оплачено. � среднему возрасту уделяйте внимание, у них категория Б, нам нужны рабочие и солдаты. Недорого обойдется, у них болезней не так много. А пенсионерам и таблеток хватит, помрут и так, нечего на них ресурсы тратить. Дадим им категорию Г (русские, надеюсь, ещё не забыли, что эта буква означает).
Да, категории эти я придумал. Но не без основания. Спросили в конгрессе демократов: если вы таким замечательным планом народ облагодетельствовать хотите, то не перейдете ли и сами на него? Ни один не согласился. Знакомо. Номенклатура тоже районные «полуклиники» не очень посещала. Зато угадайте с трех раз, какую из нынешних систем хотят урезать на сорок процентов? � одного раза хватит. Medicare. Ту, что для пенсионеров. А ведь, между прочим, это не ваши деньги, господин Обама. А наши. Честно платили на неё налог, пока работали. А что система эта на грани банкротства, так ведь довели её до этого не пациенты, а вашингтонские президенты, конгрессмены и бюрократы. � демократы, и республиканцы руку приложили. Конечно, слово patient имеет и другое значение: терпеливый. Но кончится же когда-нибудь это терпение.
Впрочем, Medicare не только сокращают. Одну услугу планируют добавить. Длительно больным оплатят консультацию с врачом: продолжать ли? Вроде бы резонно, но в дорогостоящем продлении жизни по закону отказать не могут, а на средства для такого продления денег не дадут, поэтому единственная цель этих консультаций — убедить больного и родных «выключить машину» добровольно. Не зря их назвали «советами смерти». Но как заставить врача нарушить клятву
Гиппократа и отказать пациенту «группы Г» в лечении? �ли убедить его вообще кончать эту волынку? Врач — не государственный служащий, как в Европе или в недоброй памяти Союзе (на это даже Обама пойти не решился), а в частной практике. Ясно, как. Не платить. Но платит опять же не «single payer», не правительство, а частные страховые компании. Вот он, вражина! Ату его!
Страхователей есть за что ненавидеть. �х забота — не врач и не пациент, а прибыль. Кому статистика предсказывает больше болезней, тот платит повышенные премии. Кто уже подхватил дорогостоящую болезнь, вообще страховку не получит. Общенациональной розничной торговой сети застрахуют сто тысяч работников со скидкой, а мелкому магазинчику на углу такие премии закатят, что он своих троих вообще страховать не может. Разумный ответ один: конкуренция. Сломать барьеры. Позволить малым бизнесам объединяться для совместного страхования (нельзя! нарушение антитрестовского закона!) Разрешить страховаться за пределами штата (все остальные страховки можно, а медицинскую почему-то нельзя). � вообще оставить им только страховку катастрофическую, как от пожара. А за повседневную медицину — «Pay as you go». Ответ социалиста Обамы — обвинить их в противодействии его планам и наложить на них тяжкую лапу Старшего Брата. Ввести «госконтроль», да ещё добавить «public option», вроде Госстраха, за счет налогов. Прибыль не нужна, будет задешево страховать всех. Частникам конкуренции не выдержать, но туда им, капиталистам, и дорога. Мы наш, мы новый мир построим.
Но будет ли он лучше? Medicare — типичный пример государственного страхования. Все платят одинаковые премии, никого нельзя исключить, и бюрократия определяет, какие услуги страховка покрывает, сколько они стоят, и сколько пациент должен доплатить из своего кармана. Но судя по близкому банкротству Medicare, и Госстрах — не панацея. Обама-системе неминуемо придется либо налоги увеличивать, либо услуги сокращать. Вернее всего, и то и другое сразу.
Да, в Америке медицина развращена. Богатому и известному чем-то пропойце заменили «по блату» печень вне очереди. Другой баловень славы за полтораста тысяч держал дома врача, полулегально снабжавшего его наркотиками. Не лучше ли уж и впрямь Европа и Канада с их социализированной медициной? Но недавно президент канадской медицинской ассоциации — ей-то уж точно виднее — открыто признала, что канадская система, с её долгими очередями на серьезные тесты и операции, идет ко дну. Во Франции и в Дании, говорит, есть какие-то элементы получше, но действительно хорошей системы не нашла нигде. Зачем же Америке эта ломка? Говорят, умные люди учатся на ошибках других. Обама и на своих собственных учиться не хочет. Несмотря даже на разногласия среди братьев-демократов, гнет свою линию. Противоположные обещания раздает направо и налево, а недавно и религиозные организации подключил к агитации. Шьет оппонентам аморалку. Что-нибудь обязательно намерен пробить и на этом войти в историю. Если получится, расплачиваться нам и детям нашим. А то и внукам. Когда о нем уже напрочь забудут.
Обещал он, кстати, всегда. На том и кампанию выиграл. Но ни в Рузвельты, ни в Гиппократы пока не вышел. � себе навредил, и братьям-демократам, и медицине. А ведь как ликовали, и здесь, и в Европе: Америка вступила в новую эру.
Смотреть надо, во что вступаешь.