АМОСОВСКАЯ ПЛАНЕТА

Виктор БОРОВ�КОВ

«Зорко видит только сердце».
Антуан де Сент-Экзюпери, «Маленький принц».

У въезда в Александровскую больницу, расположенную на Печерском холме, в тесном городском треугольнике между Шелковичной, Богомольца и Мечникова, крепыши в пятнистом камуфляже взимают гривни за возможность проехать по территории муниципальной собственности. Всего 3-4 минуты по серпантину неровного асфальта. Раньше, ещё с год назад, «Скорые» преодолевали муниципальный отрезок бездорожья словно на каком-нибудь ралли. Встретившиеся монашенки — сёстры милосердия, как на батальных картинках Первой мировой, тут же за поворотом, на обочине примостилась православная каплица — добавляют театрального колорита этому оплоту семашкинского здравоохранения, в недалёком прошлом — Октябрьской больницы. Однако возвращённое имя не избавляет от разрухи, и, точно, не пополняет бюджет ведущего кардиологического госпиталя Киева, так досадно смахивающего на богадельню.
Метров триста вверх, и вот посреди вязов, акаций и каштанов — корпуса на горке. Смешение казематной архитектуры и тусклых церковных маковок венчает аккуратная серенькая высотка. Присутствие клинической кафедры (внутренней медицины №2), на базе размещённого здесь же отделения ревматологии и кардиологии, создаёт некий выгодный научно-интеллектуальный ореол. Наверное, пациентам лестно сознавать, что лечатся у лучших отечественных докторов и не спотыкаться на скорбных приметах малобюджетного финансирования. Факты, привычные с горкомовских партвремён, никого не удивляют поныне, в эпоху правления в украинской столице Л. Черновецкого — бывшего прокурорского следователя, а позже банкира и такого себе олигарха, депутата Рады пропрезидентской фракции. За бесплатные пайки гречневой крупы купившего голоса маргинальных избирателей, утверждает молва, и таким нехитрым способом отправившего в нокаут самонадеянного Вит. Кличко, своего соперника на выборах городского головы. Здравоохранением ныне тоже командует «человек из органов» — �. Кильчицкая, чья биография будто списана с похождений авантюристок А. Дюма и Э. Сю. С известными поправками на советский реализм: машинистка КГБ, комсорг хлебозавода, банковская управляющая и т.п. карьерные ступени также на этом чудном пути… Полуразрушенные ступени «Александровки», наверное, уж не сыграют в этой судьбе роли.
«— Ну, это напрасно, заметила Е. Амосова, заместитель киевского мэра �рэна Кильчицкая, курирующая столичное здравоохранение, многое делает для нашего развития, во всяком случае, лично внимательно выслушивает, чутко отзывается на проблему…». Курировать — с латыни, кажется — «нянчить», однако, парткомы придавали выражению другой жёсткий смысл, чаще — карательно-подчинительный, когда ни вправо, ни влево от генеральной линии. Сейчас, спустя 2,5 месяца после анонса (№31, авг.,17, с.г.) об этом интервью, мы говорим о системе, пытаясь высветить основные вопросы, волнующие читателей на обоих берегах и континентах. О здравоохранении вообще, в Украине, в частности, о системных вызовах этой тонкой сфере и, по-моему, собеседница не собирается состязаться в дипломатичности с украинским М�Дом.
— �так, какая здравоохранительная система вам ближе и понятнее: американская, канадская, немецкая, израильская? По субъективным признакам…
— Вот как раз это вряд ли смогу квалифицированно комментировать. Здесь у меня весьма обывательское представление, знаю только, что повсюду работает системное медицинское страхование. У меня даже не было любопытства изучать потому, что я живу и умру при этой системе.
— Вам, человеку талантливому и деятельному, не хотелось бы, наверное, безысходно гордиться знаковыми символами ментальности — царь-пушкой, которая не стреляет, царь-колоколом, который не звонит, гетманами и героями, чьи булавы и звёзды не указывают достойного пути. �звините за эту печальную риторику. В Украине имеется своя система?
– По цивилизованному определению, отсутствует. В действительности имеется порочная, системная практика бюджетного дерибана. С отдельными попытками некоторых персон что-то реально сделать. Не буду утверждать, что всё обстоит настолько ужасно и необратимо, однако, сегодняшняя генеральная линия исходит из повсеместного интереса раздерибанить казённые деньги. На разных уровнях. � ни минздрав, ни царь, ни герой не в состоянии этому помешать, пусть даже оказавшись в положении «только одного, шагающего в ногу».
— Т.е. сверхзадача…
— Ну да, заработать на бюджетных деньгах. Наша медицина — нечто странное. Уместна аналогия с брежневскими временами, когда в магазинах шаром покати, а на столе изобилие.
— Об «изобилии», пожалуй, через край…
— При финансировании и зарплатах, которые приближаются к нулю, в Украине создаётся массово ругаемый образ врага — взяточника-врача и такого же нехорошего учителя. Последних, правда, линчуют в меньшей степени. Чудо ещё, что школьники учатся, а «Скорая» приезжает на вызовы…
— Как у Булгакова? Фокус не в том, что трамваи плохо ходят, а в том, что они вообще ходят.
— Раньше народ жаловался, скандалил, ссылаясь на положение конституции о бесплатности медицинских услуг. Теперь привыкли, и, если бюджет здравоохранения составляет 3% от пикирующего ВВП, то теневой бюджет, оплачиваемый больными, по самым скромным прикидкам, не менее, чем в два раза выше. Врачи сельской местности, например, научились вести натуральное хозяйство. Вместе с этим появилась обнадёживающая тенденция самых бедных лечить бесплатно, и эти идеалистические ростки не могут не радовать. Да и наши зав. отделениями не гребут в карман, в т.ч. потому, что понимают: эдак к ним когда-нибудь никто не придёт, ни богач, ни бедняк. Бич — коррупция на госзакупках с откатом 40%, поэтому стент в артерию сердца, у которого в Польше цена 550 евро, у нас обходится в 3,5 тыс. долл. Есть, конечно, и хирурги, намеренно ставящие пациенту побольше стентов: в ходу не врачебные соображения, арифметика выживания, не обремененная моралью…
— Запомнилось возмущение одного именитого хирурга — Героя Украины. «Почему я должен лечить бесплатно? �ногда по восемь часов кряду в операционной, и почему за моими хирургами подглядывают в замочную скважину, стараясь уличить в мздоимстве?» Взгляды на проблему возникают разные, но выхода из этого тупика не видно. Пока не существует понятной концепции развития здравоохранения, фармацеи…
— Отсутствует цивилизованное понятие «отечественного производителя» и, стало быть, на госуровне не выработаны правила, не ясно и какими приоритетами должны пользоваться производители, и как относиться к этой продукции, если качество проигрывает. Нельзя ведь интересы и здоровье отечественных потребителей приносить в жертву лозунгу и сомнительной прибыли.
— Но сам отечественный производитель фармацевтической продукции существует?
— Существует и, надо сказать, неплохо. Ему дают приоритеты, он пишет жалобы, когда, к примеру, не выигрывает тендеры.
— Эти лекарства лечат? Вопрос волнует читательскую аудиторию, соблазнённую рекламой недорогих украинских препаратов.
— Не буду говорить, что полностью не лечат. � даже не буду комментировать, потому, что в каждом отдельном случае нужно проводить корректные исследования «слепым» образом. Что неоспоримо? Отечественный фармапроизводитель завозит сырьё из стран третьего мира, а подчас таблетки и даже шприцы — самые дешёвые, т.е. не самого хорошего качества. Затем всё это называется «отечественным», хотя упаковку, и ту — иногда изготавливают за украинскими пределами.
— Налоги всё-таки остаются в Украине?
— Не осведомлена. Но, думаю, и доходы оседают в таких же «отечественных» оффшорных зонах.
— Коротко расскажете об истории, когда вы были атакованы аналогичным фармабизнесом? О главе одного концерна, небедной даме по имени Фелиция Ж., в украинских СМ� некрасиво навесившей советский ярлык «пособников западных фирм». Вам и учёным, отстаивающим качество фармапродукта и, вместе с этим, надо полагать, интересы отечественного потребителя. Обвиняя в смертных грехах…
— Не все СМ�. Лишь, думается, ангажированное на тот момент «жёлтое» издание, сотрудники которого даже не пытались созвониться со мной, кем-то из моих коллег, чтобы прояснить ситуацию со всех сторон. Для цивилизованного восприятия история впрямь дикая. Акула столичного фармабизнеса (назовём её Ф.Ж., т.к. важно не столько это имя, сколько явление, характерное для сегодняшней Украины), тем не менее, только укрепила позиции. В чём, однако, суть? Вот она завезла препарат антикоагулянт, который снижает свертываемость крови. Причём, этот препарат должен действовать стабильно хорошо, не допуская кровотечений. Далее: препарат биологический, а мы знаем, что все биопрепараты каждого нового производителя требуют полного цикла клинических испытаний, а не ссылки на бренд. Тем не менее, отечественный аналог был зарегистрирован. Ко мне обратилась компания-бренд с просьбой высказать свое мнение по сути произошедшего. Я отправила соответствующее письмо министру (здравоохранения — авт.). Ф.Ж. опубликовала в прессе своё открытое письмо с указанием, что я и мои коллеги — пособники западных фирм, а я чуть не заказчица направленных против неё деяний.
— Т.е., за ругательной идеологией по типу «сам дурак» затерялись параграф и азбучная суть: перед регистрацией биологический препарат необходимо проверить. О каких западных фирмах шла речь, откуда они?
— Брендовая компания — в Штатах, производитель и поставщик — во Франции.
— Но действующее вещество — генерик, «акулы» продолжают закупать в странах третьего мира?
— В Китае, �ордании и Корее, и это ещё не самый худший вариант. А вот американские фармацевтические фирмы со своими препаратами принесли нам новую идеологию о том, что можно лечить и как. Одна из них смогла донести новейшие на то время идеи о прогноз-модифицирующем лечении атеросклероза и лечения сердечной недостаточности. Это был не только бизнес, но и важный образовательный проект в Украине. Так работают многие бренды. Они нас образовывают, и это замечательно.
— Почему не заимствовать концепцию американской страховой медицины, канадской, израильской. Чтобы правильно сориентироваться. Ведь дезориентированные популистским положением украинской конституции о бесплатности медицины, обиженные люди часто и густо поминают клятву Гиппократа. Дескать, вы врачи давали клятву, вот и лечите. Даже не догадываясь про то, что агипроповцы давно подменили основные понятия и произносилась кем-то заново придуманная «клятва советского врача», тогда как у Гиппократа совсем другое.
— Недавно интересовалась этим вопросом, и совершенно точно могу сказать, что Гиппократ акцентировал относительно детей своих учителей, которых должны учить бесплатно, о благодарности учителям и целителю, однако, не сказано ни слова о бесплатном лечении, скорее наоборот.
— Конечно, о кланах и коррупции, разъедающих останки системы здравоохранения, Гиппократ не задумывался…
— Клятва содержит довольно архаичные вещи. К примеру, о запрещении абортов, или об операции удаления камней из почек… Недаром в Штатах и Западной Европе создали новую клятву, отражающую новые вызовы. Об этике сотрудничества с фармаиндустрией, например; и там снова ни слова о бесплатности. Но и то, что происходит сегодня…
— А что происходит?
— Вообще-то, я люблю божью правду, если сказать проще. Так вот, сегодня имеются аховские ситуации, когда больного по скорой помощи не оперируют, дожидаясь, пока родственники соберут необходимую сумму. Я много-много думала, как покончить с этим уродством, и пришла к выводу, что ни повышение зарплат, ни карательные меры, ничего в принципе не исправят. Нужно поменять систему, точнее — выстроить систему, заимствуя лучшее и пригодное для адаптации в уже известном и апробированном.
— В клинике Николая Амосова, помнится, было вывешено объявление со строгим запретом «не носить подарков»…
— Раз в году он анонимно анкетировал всех сотрудников — врачей и зав. отделениями, в отношении оценки деловых и личностных качеств, собственных в т.ч. и заведующих — чтобы иметь обратную связь.
— Это модель корректного, нравственного подхода к проблеме. Увы, сегодня выгоднее надувать шум вокруг проблемы и, не решая ничего в принципе, запрашивать под некое будущее решение новые и новые бюджетные средства. Как на строительство коммунизма. Но вот в Украине долгие годы говорят о страховой медицине, между тем забывая, что уплачиваются налоги на т.н. «социальное страхование». Так что медицина не совсем бесплатная…
— Тут своя коррупция. У меня имеется конкретный пример. Наши больные трудоспособного возраста с инфарктом миокарда без тяжелых осложнений, которые уплатили взносы в соц. страх, получают путевку в пригородный санаторий. Там совершенно убогие корпуса, убогая кормежка и три отечественные таблетки — всё вместе 500 долл., на эти же деньги можно сделать коронарографию. � переменить это к лучшему невозможно. Думаю, что для определённых категорий должна оставаться бесплатная медицинская помощь. «Скорая», по месту жительства поликлиническая, стационарная, в клинических отделениях, и обязана эта медицина базироваться на стандартах, принятых в цивилизованном мире. Не в ущерб пациентам…
— Вы устаете от медицины? Такой вот беспросветной.
— Я устаю от человеческого горя. Просто — когда видишь его в большой концентрации, причём в нашей бюджетной организации эта концентрация всё возрастает и несчастных нищих людей становится всё больше. � реально они никого не интересуют, и страшно, что у нас процветает система двойных стандартов. Между тем, что говорится и что делается, происходят какие-то ритуалы, и все говорят о вещах, которых не существует. Профсоюзы, бесплатная медицина…
— У профсоюзов свой рынок, где обращаются десятки миллионов и миллиарды. Они играют в политику. Целые бело-голубые майданы под водительством их вожаков собираются в одночасье, сотни автобусов, тысячи и тысячи оплаченных «волонтёров», главным образом, из украинского востока, разъезжают туда-сюда, размахивая флагами и распевая речовки.
— Я помню другой майдан, зимой 2004 г. Это был такой опыт в моей жизни! Причём, не только для меня, а для всей моей семьи… Это было здорово. Люди подавали друг другу руки, чтобы перелезть через сугробы. «Джипы» пропускали «запорожцев» на заметённых снегом улицах. Бизнесмены несли деньги без счета и оставляли. Фирмачи, которые работают в фарминдустрии западных фирм, ставили палатки и несли медикаменты мешками. Более того, я тогда по-украински начала говорить потому, что у меня появилась возможность гордиться за свою страну, супер... Жаль, заканчивается не слишком хорошо. Но, в принципе, я благодарна судьбе, что у меня это в жизни было. Что я имела этот кайф и после развала Союза, когда тоже гордилась своей страной. А потом уже 15 лет, за которые объективно нечем гордиться. Где Нобелевские лауреаты, где международные рейтинги, где художники, писатели. Чем тут украинцам гордиться? Разве шароварами… А тогда мне довелось погордиться своей страной. Пускай это было 3-4 месяца, я всё равно рада, что имела это в жизни.
— Это к теме о ментальности. Пару-тройку модных творцов-тусовщиков могу назвать, но вот по части прав и свобод — слова и выражения собственного мнения, в частности, у державы действительно острая недостаточность. Вопреки президентским заверениям… Но, может быть, нации лишь однажды выпадает шанс познать момент истины?
— Нет, это было бы несправедливо к украинскому народу. Ждать манны небесной тоже не приходится. Значит, надо добиваться самим напоминать власти «как победить». В этом смысле у меня давным-давно созрел проект неглобального и неполитического порядка. Как без дополнительных бюджетных вложений обустроить отделение кардиологии и ревматологии Александровской больницы, на базе которой работает наша кафедра. Решая сразу несколько перспективных задач. За год на платных услугах и страховых пациентах мы можем зарабатывать до миллиона гривен. Достаточно, чтобы немного увеличить заработок среднему медперсоналу и части врачей, решить некоторые хозяйственные вопросы. Например, стирку постельного белья, которое сейчас приносят больные. Тем более, что клиника занимает отдельно стоящее здание. У нас до пяти тысяч кардиологических больных в год, из них две с половиной тысячи госпитализируются с инфарктом миокарда. Всего, вместе с ревматологией, имеется 320 коек. Отделиться от нашего Александровского «Титаника», пожалуй, единственный способ сохранить эффективный потенциал уникального клинического отделения, на базе которого логично было бы развивать Национальный центр кардиологии и ревматологии с прямым подчинением Минздраву и соподчинением АМН Украины, что, кстати, позволило бы усилить исследовательскую составляющую университетского обучения и специализированного госпиталя. Сейчас клиника находится в ведении территориального медицинского объединения нескольких районных больниц, т. е., в статусе отделения районного масштаба, и это объективно губит здоровую перспективу. В контексте материально-технического обеспечения и финансирования, т.к. действует принцип перераспределения заработанного, в итоге чего мы заработанных нами денег не видим. Растекаются. Если бы удалось отделиться, все — и пациенты, и персонал, только выиграли бы. Необходимо также развивать контакты со страховыми компаниями, сегодня мы по тем же причинам не полностью используем этот потенциал. В планах создать Попечительский совет на справедливых паритетных принципах, из богатых и бедных, которые со своих позиций помогли бы вести объективный мониторинг и системно контролировать обратные связи. Детализируя, с цифрами в руках презентовала �. Кильчицкой, каким образом за счет введения профилактики в Киеве можно снизить сердечно-сосудистую смертность. Без кардиохирургических операций, дешево, просто. Сказала о том, что в Штатах профилактика принесла потрясающий эффект, что у нас показатели сердечно-сосудистой смертности в 4 раза выше, чем в Штатах и Европе. В этом отношении мы также оригинальны.
— Учитывая, что по количеству населения Украина, возможно, чуть меньше двух штатов — Калифорнии и Пенсильвании...
— Единственный спасительный алгоритм — профилактика, выявление риск-факторов и их коррекция. Ведь вклад стентов и открытых кардиохирургических операций в снижение сердечно-сосудистой смертности в Штатах по литературе составил лишь около 7%, в то время как профилактики — 40%, остальное относится к социальным факторам. Не затратное и весьма эффективное начинание. Можно и нужно поднять отечественную промышленность, и больным высокого риска бесплатно выдавать статины — снижающие холестерин препараты. Для чего и нужен центр влияния на районные и другие кардиологии. Всё так красиво увязывается, так концептуально, интересно выстроилось. Через 10 лет будем наблюдать иную картину… Мне показалось, я заинтересовала Кильчицкую.
— Вспомнилось замечание Сергея Довлатова: «Что такое демократия? Может быть, диалог человека с государством?» Если так, то насколько успешной оказалась эта «демократия», в смысле результативности диалога врача и администратора?
— Вероятно, решение проблемы не укладывается в рамки местного масштаба, тем более, столичного, где устанавливаются обособленные политические приоритеты. Нашему диалогу в мэрии больше полугода. По моим ощущениям, как в одном мультике: «меня не любят — это минус, но и не гонят — это плюс». Последний раз мне задали прямой вопрос: за кого буду голосовать на президентских выборах. По умолчанию возникла пауза…
— Может быть, потому, что «государственными» не становятся интересы «маленьких украинцев», пациентов «Александровки». �х лица по-прежнему не различимы в толпе. Вы, вполне это допускаю, исключение из правила, и не самое удобное для власти. Хотя бы потому, что предлагается разумная базовая модель развития без дополнительных бюджетных вливаний, что не укладывается в существующие схемы. Однако участь «Титаника» предрешена, и как потом удержаться на плаву?
— Главное, к чему нам следует стремиться — к доступности доказательной медицины, к результатам этой доказательной медицины и к международным рекомендациям по диагностике и лечению болезней. Сейчас это первоочередное, если, конечно, задаваться целью построить жизнеспособную систему национального здравоохранения. � максимум, что на сегодня мы в состоянии сделать — следовать апробированным методикам — в редуцированном, конечно, варианте. Потому что у страны ни на что другое нет средств. Чего ни в коем случае не надо делать, так это изобретать что-то заново и вкладываться в эти амбициозные придумки. Приведу известный, однако, нерекламируемый факт. Даже десяток стентов одного больного (умножим на 2,5 тыс. долл.) отнюдь не предупреждают инфаркт и не снижают летальность, а вот аорто-коронарное шунтирование…Т.е., кардиохирургия — это суперная отрасль в отношении улучшения качества жизни, правда, она имеет весьма сегментарное и узкое применение в отношении продления жизни, как таковой в глобальных государственных масштабах, и, по-моему, не следует нашей обворованной державе сейчас выкладывать на это деньги.
— В развитых странах подобным образом и поступают. Во что же следует вкладываться?
— В профилактику. Прежде всего, встряхнуть наше врачебное сообщество, придать ему внешний стимул, чтобы мы информировали наших больных о факторах риска, о не медикаментозных методах лечения под большим давлением. Затем вложить немного денег в выявление этих факторов и без лукавства создавать честные и понятные схемы медикаментозных препаратов, которые для этого применяются. Если все делать чисто и честно, выйдет не очень дорого.
— Сегодняшняя практика иная?
— Бюджетные учреждения периодически получают какие-то препараты, но далеко не всегда остро необходимые, т.к. при закупке руководствуются какими-то другими соображениями. А деньги потрачены. Так вот: не нужны нашим больным никакие биодобавки и не нужны им витамины, и питания у них — чем меньше, тем лучше, так что складывается очень-очень экономично. Но всё же ключевые позиции обязано оплачивать государство. Например, дотировать населению холестерино-понижающие статины, о которых я упоминала. В России, к слову говоря, это реальность.
— Предполагаются курсовые рекомендации?
— Лечение не может проходить курсами, этот бред советской медикаментозной практики. Мол, дважды на год получил 10 капельниц и профилактика инфаркта гарантируется. Кому-то таблетки от давления нужно принимать всю жизнь, аспирин — всю жизнь, холестерин снижать — тоже всю жизнь, и т.д. Не исключаю, что человек закупит на месяц апробированные супер-препараты, а потом, если денег не хватит, прекратит приём, и, надо сказать, это всё-таки хуже, чем постоянно пользовать какое-то отечественное изделие. В этих генериках, так или иначе, присутствует действующее начало…
— При мизерном финансировании Вы умудряетесь удерживать добротную марку клиники.
— От того, что я напишу письмо в горздрав, мне не принесут реактивы — определить уровень глюкозы в крови. Если я обращусь в газету, они тоже не появятся. Вот что я делаю. У меня есть контакты в фарминдустрии, и я читаю лекции, прошу: помогите клинике. Помогают. Мечтается выстроить всё так, чтобы можно было работать по-людски. Доплачивать сёстрам, врачам. Приблизиться хоть как-то к цивилизованным стандартам. � что, спрашивается, традиции отечественной медицины, когда нынче каждый суслик себе агроном… Отсутствует позитивная системная динамика, мы озабочены выживанием. Удерживать высокую планку бывает совсем не просто, поскольку не имею в нашем клиническом отделении административных полномочий, являясь зав. кафедрой медицинского университета. Однако испытываю самый неподдельный кайф, когда коллеги меня понимают и всё у нас получается.
— Спасибо.
P.S. Показания этого счастья «обратной связи» также поддаются исчислениям. Рейтинги Амосовой — в критериях важности мнения по оценкам украинских кардиологов и терапевтов — подходят к 90%, оставляя позади, на отметках около 60% и 50%, её маститых коллег. При условии корректной и почти абсолютной валидности данных. Однако порадоваться этому лидерству мешает неоптимистичный опыт пророков родного Отечества. �ли, например, соображения о том, что время «Титаников» миновало, а эпоха учёных-подвижников, создающих продукт национальной гордости и способных испытывать от этого искреннее удовольствие, не наступила. Первым и лучшим, умникам и умницам, в этой стране по-прежнему не завидуют. Выживание определяют по-эсенговски мазохистские алгоритмы. Это когда диалоги в кабинетах столоначальников обречены на монологи, а здравое и конструктивное осуществляется «не благодаря, а вопреки». С чем, согласитесь, было бы неловко поздравлять украинскую власть и столичных кураторов. Даже в период предвыборного пандемизма.